2015年03月の記事一覧

今回ご紹介させていただく動画は、
沖縄の救急医療の現場を密着取材した
ドキュメンタリーです。


ERに配置された研修１年目の医師が毎日
マンツーマンで先輩医師の指導を受け
ながら奮闘する姿が収められています


今まで過酷な医療の現場を伝える動画が
多かったのですが、今回はこれまでよりも
ソフトな印象になっています


７分程度の動画ですので、お時間のあるときに
でもじっくり見ていただければ幸いです。







■研修医をERで育てる


「滝川クリステルさん」

時代のカルテ、
今夜は沖縄ERシリーズの第二回、
絶対に断らない救急医療を
実現する上で要となっている
研修医の現実に迫ります。



「ナレーション」

沖縄県立中部病院の
研修医島袋彰医師２８歳


二年間の初期研修を終え
三年目に入った彼には
後輩の指導という役割が
課せられている。


心臓の動きが不安定な患者に
電気ショックを行う
二年目の研修医


これを研修三年目の
島袋医師がサポート、
五年目の大久保医師が
全体を管理する


屋根瓦方式と呼ばれる
中部病院伝統の
研修スタイルである



「島袋医師」

子供から大人まで様々な科を
超えて診ないといけないので、
結構タフですけど、
やりがいは十分ありますね。



「ナレーション」

午前０時過ぎ、
中部病院ERの待合室は
順番を待つ患者で埋まっていた


この春ドクターになった
研修一年目の豊田康祐医師が
はじめてERの診察を担当する


マンツーマンの
指導役は島袋医師だ


熱を出して機嫌の悪い子供に
いきなり苦戦する豊田医師


耳の中の状態を確認するのも
ままならない


一方、一瞬で状態を見極める
島袋医師。二年のキャリアの
差はかなり大きい。



「島袋医師」

名前言わないでね、名前を言わないで
何歳女性で、何とか救急隊からです



「豊田医師」

お願いします。

４８歳女性の方で
具志川救急隊からです

オーバードーズ疑いです

あと１、２分で着きます



「ナレーション」

オーバードーズとは、
薬物を過剰摂取した
患者のことを指す。


自殺を図った場合も多く
注意が必要なケースだ


ただしこの患者は
何度も救急車を呼び
つけている常連だった


それでも必ず受け入れる
のがＥＲの流儀


こうしている間にも
四十度の熱を出した
子供が診察を待っている



「島袋医師」

「寝る」「食べる」「機嫌」
この３つが大丈夫な子は元気な子



「豊田医師」

飲んだり食べたりできてますかね？



「患者さん」

できてないです



「豊田医師」

できてないですね。眠れてます？



「ナレーション」

先輩研修医のアドバイスを
しっかり実行する豊田医師だったが

経験が浅い研修医の診察を受ける
ことについて地域住民は
どう感じているのだろうか？



「患者さん」

沖縄の医療のために
勉強になるのであれば
全然いいと思いますけど



「ナレーション」

中部病院のERでは、
研修医たちが基本的に診察を行うが
内容は全てベテランの指導医が
チェックすることで

安全性とクオリティを
確保しているという



「田中医師」

勉強は患者さん１人１人で
経験しているという
病院ですから


患者さんの数に圧倒される
研修医もいますけどね



「ナレーション」

中部病院の研修医は
原則的に敷地内の寮に
入ることになっている


給料は月額３０万円


他の病院の当直アルバイ
トなどは一切禁止され、
研修漬けの二年間を送る



「豊田医師」

この患者さんを帰して
いいのか帰しちゃいけないのか
っていう判断を僕たちが
まず迫られるような状態で


大変な現場だなと
すごく痛感していますね



「ナレーション」

専門分野だけでなく
総合的に対応できる
一般専門医を育てるため

中部病院では全ての診療科を
ローテーションする
研修方式を取り

８００人を超える
医師を送り出してきた


患者数が多いERは、
短期間で様々な症例を
経験できる絶好の場に
なっているという



「真栄城元院長」

研修医がいなければ
ERは維持することはできません


毎年、同じ人がやったら
完全につぶれます


そういう教育の場として
ERを使わないと



「ナレーション」

夜が明けたERに
また一人の患者が搬送されてきた



「島袋医師」

お願いします

けいれん中。ハイ分かりました

触って触って身体

温かいか冷たいか



「ナレーション」

激しく痙攣する患者の処置
にあたる豊田医師


徹底した現場主義の中部病院では
一年目の研修医に年間一千件を
超える症例を経験させる



「豊田医師」

なかなか時間が
要求される場所なので
患者さんと時間を持って接するのは
なかなかできないですけど


やりがいはあるところ
だなと思います、本当に



「ナレーション」

当直は月八回以上、
中部病院の研修はきわめて
厳しいのも現実だ。

その毎日に耐えることが
できるわけとは...



「島袋医師さん」

これは誤解を恐れずに簡単に答えると
充実して楽しいからだと思います
正直なところ...



「ナレーション」

人手不足から崩壊の危機にある
日本の救急医療、研修医を中心にした
ER式救急は一つの答えなのかもしれない



「滝川クリステル」

今回からの取材からは、
経験の浅い彼らへの病院全体の
バックアップと先輩が後輩を
しっかりと指導していく伝統が
浸透しているおかげで

研修医たちがのびのびと
働いている印象を受けました


また研修医を受け入れる
住民の理解がとても重要だという
ことを感じさせられました。


沖縄ERシリーズ
引き続きお伝えしていきます。




動画はここまです。


沖縄の救急医療の現状を伝える番組
の第２回目の放送分です。


ERで働く研修医ということで、
もっと悲壮感溢れる職場をイメージ
していたのですが


島袋医師が微笑みながら
言っていたとおり


楽しい雰囲気も一部で感じられる
くらい明るい印象を受けました


また今回あらためて人を育ていく
態勢をしっかり作りあげることが
大切だと実感しました。


いつもほんとうにありがとうございます。
ぜひブックマークをお願い致します。

■救命救急センターの役割とは？


救命救急センターは、一刻を争う危機的状況にある患者さんが救急搬送されてきますので、
対応にあたる医師の先生や看護師さんの多くがとてつもない緊張状態の中で働いています。


特に急性病態は時間が経過するにつれて患者さんの容態が急変する可能性が高まるため、
搬送中に適切な処置をしなければ、搬送中に死を迎えることになりかねません。


中でも「心肺停止状態」に陥っている患者さんの蘇生処置は極めて困難であるため、病院
に到着してからの救命率が低いため、急救命士のスキル向上が強く求められています。


救命救急センターは以下の三つに分かれています。施設数は８７です。


（１）高度救命救急センター（３２施設）

（２）地域救命救急センター（１２施設）

（３）ドクターヘリ基地施設（４３施設）




基本的に日本の救急医療体制は、初期救急、二次救急、三次救急の三つに分かれてます。
患者さんの「重症度」によって、それぞれ振り分けられる恰好となります。


（１）初期救急

初期救急は、入院の必要がない状態で外来診療だけで対応し、診療後に帰宅できる方のみ
対応することが出来る医療機関です。主な診療科目は「内科」、「外科」です。



（２）二次救急

二次救急は、一般病棟への入院が必要な中等症患者（肺炎など）に対応する医療機関です。
病院によって対象範囲が微妙に異なります。



（３）三次救急

三次救急は、二次救急で対応することが難しいとされる重症患者（心筋梗塞、脳卒中など）
に対応する医療機関です。複数の診療科が連携する形で高度な処置を行います。





■複数の診療科が協力しあう難しさとは？


生命の危険に瀕している重症患者には当然のことながら、高度な処置が必要であるため、
「救命救急センター」や「高度救命救急センター」が対応しています。


救命救急センターは、高度な医療を患者に提供し続けなければなりません。人工心肺装置
をはじめ、人工呼吸器など全ての医療機器が最新鋭のものを用意しています。


国内の救命救急センターは、それぞれの地域で救急医療の重要な役割を果たしています。
２４時間体制で患者さんを受け入れていますので、看護師さんも常に対応に追われます。


救命救急センターは複数の診療科が垣根を超えて連携することを強く求められます。


特に最近は高齢化社会が急速に進んだことで、高齢の患者さんが救急搬送されるケースが
急激に増えており、疾患によって合併症リスクが高いため、対応するのが困難です。


常に不測の事態に備えて待機していなければならないので、仕事に慣れるまでは大変です。
しかし、仕事に慣れれば医師や他の従業員とも意志の疎通が図れるようになります。


チーム医療は、複数の診療科の垣根を超えながら協力しあうことで成立します。


しかしどこの診療科もマンパワーと時間がたりません。またそれぞれ抱えている患者さん
があるため、思うようにことが進まない難しさがあります。





■救命救急センターで看護師として働く魅力とは？


医師が患者さんに対してどのような処置を行なうか、そばで見ながらサポートするので、
緊張状態の中で色々と大変ですが、ここで培った技術やノウハウは一生物の財産です。


次第に仕事の段取りも良くなり、よりスピーディに処理出来るようになり、救急搬送され
てきた患者さんに対して先を読みながら対応することができるようになります。


ここまで出来るようになると仕事が非常に面白くなります。


救命救急センターには、毎日沢山の危機的状況にある患者さんが入れ替わり立ち代り搬送
されるので、現場の従業員の責任の重さとそのプレッシャーは尋常ではありません。


特に夜に搬送されてきた患者さんは、より重篤である場合が少なくありません。


このため一命を取り留めたことで、患者さんとそのご家族から感謝されることが一般病棟
にて働いていた時よりも確実に多いでしょう。これが働くための原動力にもなります。





■救命救急センターで働くメリットはとは？


救命救急センターで看護師として働くメリットは色々ありますが、何といっても救急搬送
された患者さんは一刻を争う状況にあるため、先を読む力と判断力が自然と身につきます。


またそれにともなって仕事の段取りが飛躍的に向上します。もちろん最初から上手くいく
わけがありません。失敗と挫折を交互に繰り返しながら身につけていくものです。


なぜなら、そうしたスキルを身につけることが出来たのは、日々大変な職場で働いたこと
によるものですが、大変なことを乗り超えれば看護師として自分に自信が持てます。


もし将来的に救急看護認定看護師や集中ケア認定看護師など救急医療に関する認定看護師
になることを検討しているのであれば、救命救急センターで働いた経験が必ず役立ちます。


救命救急センターでの看護師さんの仕事についてですが、基本的に医師の診療補助が中心
となるわけですが、その他にも重症患者の全身管理や清潔ケアなどがあります。


重症患者は、どんなに手術が成功したとしても、いつ容態が急変するかわかりませんので、
わずかでも異常が見られれば、速やかに医師の先生に報告しなければなりません。


こうした小さな積み重ねによって、早期発見することができるんです。


ある程度長い期間救命救急センターで働いている看護師さんは、何らかしらの「使命感」
を持って働いています。むしろそうでなければ働けない厳しい仕事です。


仕事に対する意識が高い人達が沢山いる一つの集合体ですから、それぞれのスタッフが、
チームの一員として求められる役割をしっかり守らなければなりません。


このため、チームの団結力は他の職場にはないほど高いです。そして瀕死の状態にあった
患者さんの一命を取り留めたときの安堵感と達成感は何者にも代えがたい喜びがあります。


しかもチームの面々と喜びを一緒に味わえる点も大きな魅力となっています。


しかし、だからといって特別人間関係が良いというわけではありません。


ときには同じチームのスタッフ同士が怒鳴りあったりすることもありますが、こういった
ことも患者さんを救うためとスタッフの皆さんが必死に頑張っている証拠ですよね。





■仕事で壁にぶつかったら？


救命救急センターでは、心肺停止や重度意識障害などで搬送されることも日常茶飯事です。
いつ死んでもおかしくない状態で搬送され、医師からの指示を待ってないこともあります。


このため看護師さん自らの判断で適切な処置を行わなければならないケースもあるので、
必要となる知識や技術を身につけるために研修に参加して学び続けなければなりません。


また、意識不明の重体で搬送された患者さんとコミュニケーションを取ることはできない
ので、最善を尽くしても死に至るケースが少なくないので、やりきれないこともあります。


救命救急センターでは、患者さんの最期を看取ることも一般病棟よりも多いので、慣れる
までは、些細なことでも深刻に考えすぎてしまい、色々と悩むことも多いと思います。


そうした場合は、すぐに職場の上司や先輩に相談してください。

■デイサービスでの医療行為について


基本的に看護師さんが医療行為を行うためには医師の指示がどうしても必要になります。
これはデイサービスのような施設であっても、病院でも変わりありません。


例えば「摘便」は、患者さん（利用者さん）自然排便ができないときに行なう立派な医療
行為であるため、これまで何度も経験していたとしても、医師の指示が必要になります。


ディサービスの利用者さんの中には、便秘で苦しんでいる方が少なくありません。

便そのものが非常に固いため、排便するさいに、力みすぎてそのまま意識を失ってしまう
ケースもよくあります。こうした利用者さんにとって排便すら命がけなんです。


基本的に大型施設を除いてデイサービスの施設内に医師が常駐していることはありません。
嘱託として働いているケースが多いため、連絡を取り合いながら対応することになります。


利用者さんの身に何らかしらの問題が発生した場合は、看護師さんが適切な処置を行なう
わけですが、一刻を争うような状況であっても、医師に指示を仰がなければなりません。


あまりにも便がお腹の中で溜まり過ぎると腸内が腐ってしまいますので、場合によっては
施設内で浣腸するのですが、排便のさいに脳梗塞が発症してしまうこともあります。


便秘が酷い場合は急病扱いにし、医師に指示を出してもらったうえで、浣腸をすれば何ら
問題ありませんが、何も確認せずに浣腸してしまうと、大問題に発展します。


摘便や浣腸程度なら医師の指示がなくても看護師さん自らの判断で行えると利用者さんや、
ご家族は思っていますので、その点に関しても理解を求める必要があります。


そうしないと何らかしらの問題が起こったさいに「対応が遅かったから、こうなった」と、
責められます。そうならないためにも看護師としての役割を自ら伝えなくてはなりません。


また利用者さんのご家族が自宅で摘便や浣腸を行なう分には何ら問題がないので、注意点
などアドバイスを求められることもありますが、その点に関しては問題ありません。






■毎回主治医に指示を仰ぐ必要性について


看護師さんが利用者さんに対して医療行為を行う場合、必ず医師の先生の指示に従わなけ
ればならないので、常に医師と連絡を取り合いながら事を進めていく必要があります。


仮にデイサービスの仕事に慣れても、独自の判断で医療行為は行なうことができません。
利用者さんの身に何かあれば、すぐに医師の先生に連絡を取らなければなりません。


しかし、多くの医師が他の仕事と兼務しているので、時には連絡を取るのも一苦労です。


デイサービスの利用者のほとんどが高齢者であるため、何らかしらの持病を持っている人
が少なくありません。施設内では突発的に発作がおこったりすることもよくあるあります。


このため、臨機応変に対処しなければならいので、事前に利用者さんの身に起こりうる、
あらゆる事態を想定したうえで、医師の先生としっかり話し合う必要があります。


また、指示を仰ぐ際のルールを明確化しておくといいでしょう。そうしないと毎回はじめ
て指示を仰ぐかのようなことになってしまうので、医師の先生もこまってしまいます。


ですので、主治医と良い関係を築き上げることが非常に大切な仕事となります。


とはいっても、人間には相性がありますので、中には意地悪な人も少なくありません。


しかし、好き嫌いを超えて仕事に取り組まなくてはなりません。


そうしないとデイサービスの利用者の健康と安全を守ることはできません。






■今後さらに厳格化が進む？


「主治医の指示」の必要性については、以下のとおりとなっています。


デイサービス（通所介護サービス）を行う上で必然的に生じる「 診療補助行 」ために
主治医の指示を得る必要があります。（医師以外に医療行為が行えないため）


介護サービス計画に位置づける際、介護支援専門員は居宅療養管理指導や情報提供料に
よって正しい情報を得て、サービス提供事業所にしっかり伝えることが必要です。


デイサービスを運営する側は、常に利用者から診断書の提出を求めています。


デイサービスでは「診療補助行為」については主治医の指示を得る必要があります。


ケアプランの作成時に介護支援専門員は居宅療養管理指導や情報提供料によって情報を
得たのであれば、「サービス提供事業所」にきちんと報告しなければなりません。


どの施設も人材不足に苦しめられています。このためどうしても目が行き届かないときも
あって、そうしたときに運悪くトラブルが起こることがあります。


だからといって、許されることではないので気をつけなければなりません。


これまで以上に厳格化される可能性が高まっています。


もっとも、病院でも看護師さんは、医療行為は行うことは認められていません。


しかし、常に医師と連絡を取りやすい状況の中で働いているので、それほど不都合なこと
はおこりませんが、デイサービスでは医師の先生が常駐していないケースが殆どです。


このため医師と連絡が取りにくかったりするわけですが、それだけではありません。


医師の先生の中には優柔不断でいい加減な方も少なからずいます。


もし、主治医がそういったタイプの方だと、利用者さんとそのご家族、ケアマネージャー
の板挟みになって、色々と嫌な思いをすることもありますので、注意が必要です。


先読みしながら、行動しないと失敗を押し付けられることになりかねません。


そうならないためにも、自ら率先して連絡を密にする必要があります。